INFORMATIONEN ZUR GENEHMIGUNG

Auch eine gesetzliche Krankenversicherung kann einen Aufenthalt in einer Privatklinik genehmigen. Der Gesetzgeber hat eine entsprechende Regelung im Sozialgesetzbuch definiert (§13 Abs. 2 SGB V) – das sogenannte Kostenerstattungsverfahren. Eine Inanspruchnahme der Leistungen einer Privatklinik muss durch medizinische oder soziale Gründe rechtfertigt werden. Zudem muss die Gewährleistung einer medizinischen Versorgung in gleicher Qualität wie in einem öffentlichen Krankenhaus gegeben sein. 

Sollten Sie nicht als Selbstzahler aufgenommen werden wollen, ist die Zustimmung Ihrer Krankenkasse nach jetzigem Stand notwendig, um die Leistungen einer Privatklinik in Anspruch zu nehmen. Ihr Versicherungsträger beurteilt den Fall nach eigenem Ermessen und entscheidet, ob ausreichende Gründe für den Aufenthalt in einer Privatklinik vorliegen und diesen rechtfertigen. 

Wir raten Ihnen dazu, vorab aktiv mit der Krankenkasse zu sprechen und nach dem Kostenerstattungsverfahren zu fragen.

ANTRAGSSTELLUNG & BESONDERHEITEN

Für die Beantragung wird ein formloser Brief an Ihre Krankenkasse benötigt. Damit erbitten Sie bei Ihrem Versicherungsträger eine schriftliche Genehmigung des stationären Aufenthalts in einer Privatklinik erbitten (entweder nach §13 Abs. 2 SGB V gemäß dem Kostenerstattungsverfahren oder aufgrund bestimmter geeigneteren Regelungen Ihrer Krankenkasse). Folgende weitere Informationen sollte dieses Anschreiben enthalten:

• Krankenhauseinweisung mit der Diagnosen nach ICD-10, Begründung der Notwendigkeit einer stationären Behandlung, Name der Klinik
• Medizinische oder soziale Begründung, die eine Behandlung in der Klinik dringlich erforderlich machen (z.B. spezielles Therapieangebot)

Tipp: Begründen Sie die medizinische Notwendigkeit auch durch Telefonnotizen und Briefwechsel mit öffentlichen Einrichtungen, die der Privatklinik ähneln und führen Sie die dortigen Wartezeiten auf.

An das Verfahren zur Kostenerstattung sind Sie mindestens drei Monate gebunden. Sie müssen Rechnungen zunächst in Vorkasse begleichen. Die Rückerstattung erfolgt dann nach Einreichung der Rechnung bei Ihrer Krankenkasse. Die gilt auch für weitere stationäre Behandlungen, die in den bewilligten Zeitraum fallen.

KOSTENERSTATTUNG

Ihre Krankenkasse richtet sich nach einer Genehmigung bei der Erstattung der Behandlungskosten nach den Beträgen der öffentlichen Krankenhäuser und ersetzt Ihnen entsprechend die Kosten, die bei einem Aufenthalt dort entstanden wären (ggf. abzüglich eines Verwaltungskostenabschlages i.H.v. max. 5% vom Rechnungsbetrag). Grundsätzlich werden um die 280 Euro pro Tag erstattet. Wie bei einem stationären Aufenthalt in einem öffentlichen Krankenhaus wird noch der Eigenanteil, 10 Euro pro Krankenhaustag für maximal 28 Tage im Kalenderjahr, abgezogen.

Die Zuzahlung beträgt auf Basis der vorherigen Pauschale in der Regel ca. 120 Euro pro Tag. Bei einer Verweildauer von 4 bis 6 Wochen ergibt sich somit eine Zuzahlung i.H.v. rund 3.600 Euro bis 5.040 Euro.

Hinweis: Die tatsächliche Zuzahlung kann erst nach der schriftlichen Zusage Ihrer Krankenkasse kalkuliert werden. Für die genauen Beträge der Erstattung setzen Sie sich direkt mit Ihrer Krankenkasse in Verbindung.